在艾滋病毒流行史上，世界首次拥有了一种理论上可以将新感染病例降至零的工具。它不是疫苗，也不是治愈方法。它是一种每年注射两次的针剂，在临床试验中完全阻止了艾滋病毒传播。
由吉利德科学公司以Yeztugo品牌销售的来那卡帕韦，代表了有史以来最强大的暴露前预防形式。PURPOSE 1试验记录了接受该药物的顺性别女性中零例新感染。PURPOSE 2试验在顺性别男性和性别多样化人群中显示出同样高的有效性。世界卫生组织现已推荐该药物。经过数十年的每日药片、安全套宣传和行为干预——这些措施仅实现了对艾滋流行的部分控制——一枚生物医学的银弹终于到来了。
然而，它到来的这个世界或许尚未做好准备。该药物的推广并非因科学障碍而受阻，而是被一连串政治和经济失败所标记。资金被削减，供应无法满足需求，许可协议将整个国家排除在外，配送物流因武装冲突而中断，而承诺将药物带给数百万人的国家却行动缓慢，同时要求受援国承诺切断自身的生命线。
当完美的科学工具遇到了不完美的世界，所发生的故事不是关于科学本身，而是关于科学无法控制的一切。
突破性进展
来那卡帕韦属于一类称为衣壳抑制剂的药物。它通过干扰保护艾滋病毒遗传物质的蛋白质外壳来发挥作用，破坏病毒生命周期的多个阶段。相比旧的PrEP选项，其关键优势在于给药间隔。每日口服药需要持续的依从性，而依从性一直是艾滋病毒预防的薄弱环节。人们会忘记服药，会无法及时续方。当副作用出现时，或者当每日服药在污名之下像是一种坦白时，人们会停止服药。每年两次的注射几乎消除了所有这些障碍。
有效性数据震惊了全球公共卫生界。在撒哈拉以南非洲多个地点进行的PURPOSE 1试验发现，接受来那卡帕韦的女性中零例新发艾滋病毒感染。PURPOSE 2试验在多个大洲纳入了顺性别男性、跨性别女性和性别多样化人群，进一步强化了这一发现。该药物不仅仅降低了风险，而是消除了风险。
吉利德迅速将药物授权给六家仿制药生产商，克林顿健康倡议组织与雷迪博士实验室达成了一项里程碑式的协议，将每人每年成本降至约40美元。生产成本本身估计约为每人每年25美元。在艾滋流行史上，预防的经济性首次与问题的规模相匹配。
然后政治赶了上来。
资金缺口
2026年4月，美国承诺在三年内为300万人提供来那卡帕韦PrEP。这是该政府做出的一项引人注目的承诺，承认了该药物的变革潜力。但在实践中，供应迟迟未能到达需要它们的设施。从宣布到交付之间的差距足够大，以至于高负担国家的一线临床医生认为推广工作严重受阻。
更广泛的背景是美国对外援助机构的戏剧性重组。特朗普政府对全球健康项目的削减破坏了使PrEP分发成为可能的那套配送基础设施。开普敦大学德斯蒙德·图图健康基金会主任琳达-盖尔·贝克用严峻的措辞描述了影响，指出整个项目架构已经不稳定。曾经在艾滋病毒服务方面获得持续支持的诊所，现在面临着能否维持人员配置、冷链和患者随访的不确定性。
全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金已承认供需之间存在根本性不匹配。该基金高级官员马丁·奥顿指出，虽然对来那卡帕韦的需求巨大且不断增长，但该组织没有资金来满足需求。必须有人为那部分额外需求买单，而目前没有可用的资金。
谅解备忘录的条件
美国援助附带了新的条件，由此出现了进一步的复杂化。受援国现在被要求签署谅解备忘录，承诺在2030年前逐步摆脱对美国援助的依赖。理论上，自给自足的目标无可厚非。实际上，谈判充满困难。
赞比亚就是一个典型案例。与美国政府的谈判因远远超出卫生政策范围的要求而陷入僵局。据报道，美方要求获取赞比亚的健康数据，并提出了与该国矿产资源相关的要求。将艾滋病预防援助与资源开采挂钩，代表了全球卫生外交中一个令人不安的新维度，它有可能在各国就与公共卫生几乎无关的条件进行谈判时，推迟一种救命药物的交付。
排除问题
吉利德的许可策略虽然在某些方面显得慷慨，但仍包含一个关键缺口。该公司与仿制药生产商签署了协议，为120个低收入和中等收入国家生产来那卡帕韦，主要是撒哈拉以南非洲和亚洲部分地区。但巴西被排除在外。许多其他面临严重艾滋病毒负担、但人均GDP高于任意设定的许可门槛的中等收入国家也同样被排除。
结果是形成了一种获取渠道的拼凑局面，反映了艾滋病毒始终追踪的全球不平等。生活在马拉维的人有可能以每年40美元的协议价格获得仿制来那卡帕韦。生活在巴西的人却不可能。而在美国本土，由于没有仿制药竞争，该药物的预计市场价格超过每人每年25，000美元，约为估计生产成本的1000倍。
倡导组织AVAC的执行董事米切尔·沃伦将这一局面描述为科学可能性与政治经济现实之间的历史性错配。凭借在该领域工作三十多年的评估，该领域有史以来最大的科学机会遭遇了可以想象到的最具破坏性的政治和经济条件。
世界尽头的物流
即使资金和政治意愿协调一致，将每年两次注射药物送达患者所面临的实际挑战也是巨大的。该药物需要冷链储存，必须由经过培训的卫生工作者注射。患者必须被追踪并在六个月后召回进行下一次给药——这一间隔理论上使依从性监测变得容易，但对于流动人口来说实践中却很困难。
此外还有无人预料到的干扰。涉及伊朗的战争已经中断了中东和东非部分地区的航线，导致供应链管理者所称的配送时间表出现小问题。当一种药物需要每六个月注射一次时，即使是微小的延误也可能级联成错过的剂量，从而降低保护效果并增加突破性感染的风险。
瓶颈所揭示的
来那卡帕韦的故事从根本上说不是关于一种药物，而是关于纯粹生物医学方法应对流行病的局限性。科学界已经完成了自己的工作。它产生了一种近乎完美可靠地预防艾滋病毒感染的分子。它在不同人群、性别和大陆之间证明了有效性。它将制造成本降低到了一个应该使全民可及成为现实的数字。
但是，分子不会自行配送。它不会谈判贸易协议，不会经受资金削减，不会在官僚重组中生存下来，也不会自行抵达一个因矿产权利而救助方案被挟持的国家的乡村诊所。科学能够达到的目标与公共卫生能够交付的成果之间的差距，不是科学的差距，而是政治的差距。
艾滋病毒流行已导致超过4000万人死亡。它仍然是人类历史上最致命的传染病之一。世界首次拥有了一种可以将其置于持久控制之下的工具。问题是：世界是否能够足够好地组织起来使用它。
婷 翻译
参考文献
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