每年数百万美国人接受的标准化胆固醇检测，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）测量，可能并非决定谁应服用他汀类药物的最佳工具。4月8日发表在《美国医学会杂志》上的一项模拟研究比较了三种用于指导一级预防降脂治疗的不同血液检测，结论是载脂蛋白B（apoB）检测在成本效益合理的价格下优于LDL-C和非HDL-C。
这一发现对临床实践以及数百万基于LDL胆固醇数值而开始或暂停他汀类药物治疗的患者具有直接影响。
三项检测
标准血脂检测测量LDL胆固醇，即低密度脂蛋白颗粒内携带的胆固醇质量。非HDL胆固醇则加入了其他致动脉粥样硬化颗粒（VLDL、IDL）携带的胆固醇。ApoB采取了一种不同的方法：它直接计算血液中每一个致动脉粥样硬化颗粒，因为每个此类颗粒，无论是LDL、IDL还是VLDL，都恰好携带一个apoB分子。
这一差异之所以重要，是因为个体可能LDL胆固醇正常但颗粒数量高，反之亦然。一名LDL颗粒贫胆固醇的患者可能显示正常的LDL-C值，但同时拥有比相同LDL-C水平下富胆固醇LDL患者多得多的颗粒。这些额外颗粒会以LDL-C测量可能遗漏的方式增加心血管风险。
模拟研究
由Ciaran Kohli-Lynch及西北大学范伯格医学院同事领导的团队使用了国家健康与营养调查（NHANES，2005-2016年）的数据，构建了一个由25万名符合一级预防他汀治疗资格但无确诊心血管疾病的美国成年人组成的模拟队列。
他们比较了三种策略：
- 以LDL-C低于100 mg/dL为目标治疗
- 以非HDL-C低于118 mg/dL为目标治疗
- 以apoB低于78.7 mg/dL为目标治疗
在所有策略中，初始他汀治疗未达目标的患者升级为更高强度他汀，若仍高于目标则加用依折麦布。
结果
ApoB指导策略在减少心脏病发作和中风方面产生了最大降幅，并在人群健康方面取得了最大增益。与非HDL-C策略相比，以apoB为目标在模拟人群中额外获得了1,324个质量调整生命年（QALY），增量成本为4,020万美元，产生了每QALY 30,300美元的增量成本效益比（ICER）。
美国成本效益的标准阈值为每QALY 120,000美元。在该阈值下，apoB策略在65%的概率敏感性分析中为最优方案，非HDL-C在25%中为最优方案。
非HDL-C策略反过来优于LDL-C：它比靶向标准化LDL胆固醇更便宜且更有效，在人群中节省了210万美元，同时获得了965个QALY。
对临床医生的意义
LDL胆固醇测量成本低廉，通常包含在费用为10至30美元的标准血脂检测中。ApoB检测更昂贵，通常为20至60美元。模拟中apoB策略的绝对成本较高并非反映检测本身，而是反映了心血管风险被更好识别和管理后患者预期寿命延长和治疗时间延长。
转向apoB的论点基于一个前提：对动脉粥样硬化重要的是致动脉粥样硬化颗粒的数量，而非它们携带的胆固醇质量。这并不是一个新的科学见解，脂质学界多年来一直在争论这一点。《美国医学会杂志》这项研究新增的是针对美国医疗体系一级预防的成本效益分析，使用了当代药品定价。
注意事项
这是一项计算机模拟，而非随机试验。该模型假设将apoB水平降至更低可转化为比例风险降低，这一假设有试验数据支持，但尚未在直接比较apoB指导与LDL-C指导治疗的试验中得到具体验证。
该模拟还使用了可能无法反映所有临床环境的成本数据。每QALY 30,300美元的ICER按美国标准是良好的，但apoB检测的增量成本以及保险公司是否会覆盖它仍是一个实际障碍。
该研究由美国心脏协会职业发展奖（24CDA1274989）资助，由Kohli-Lynch领导，合著者包括Samuel Luebbe、Allan D. Sniderman（麦吉尔大学）、Andrew E. Moran（哥伦比亚大学）和John T. Wilkins（西北大学）。
婷 翻译