新たなランダム化比較試験によると、デュアルオレキシン受容体拮抗薬スボレキサントを心臓手術後の回復期患者に毎晩投与しても、客観的睡眠指標の改善や術後せん妄の減少はプラセボと比較して認められなかった。
この知見は、騒音、光、痛み、体内リズムの乱れが回復的休息へのほぼ完璧な障害を生み出す集中治療室という独特の過酷な環境において、オレキシンシグナルを遮断することで睡眠を改善できるという前提に疑問を投げかける。
研究結果
この多施設共同二重盲検試験は、2つのアカデミック医療センターで人工心肺装置を用いた心臓手術を受けた成人100人を登録した。患者は抜管後初夜から退院時または最大7日間まで、スボレキサント20mgまたはプラセボのいずれかを毎晩投与された。
主要評価項目は、Masimo社のSedLineシステムを用いた脳波による客観的測定値である入眠後覚醒時間（WASO）であった。結果は明白であった。スボレキサント群の患者は入眠後に平均200.7分覚醒していたのに対し、プラセボ群では184.2分であった。この差は統計的に有意ではなかった（p=0.33）。総睡眠時間も同様のパターンを示し、スボレキサント群224分に対してプラセボ群253分（p=0.92）であった。
副次的評価項目も利益を示さなかった。レスキュー睡眠薬の使用量に差はなく、患者による主観的睡眠の質の評価も改善せず、術後せん妄の発生率やせん妄のない日数にも減少は認められなかった。
本研究はスボレキサントの製造元であるMerck社から資金提供を受けた。研究者の1人Matthias Eikermannは同薬の諮問委員会に参加し、本試験についてMerck社から研究資金を受けている。
重要性
スボレキサントは不眠症治療薬として承認され、覚醒を促進する神経ペプチドであるオレキシンを遮断することで作用する。高齢者の不眠症における睡眠改善効果や、小規模研究では入院患者のせん妄リスク低減効果が示されている。集中治療室での使用は、標的指向性オレキシン拮抗薬がベンゾジアゼピンや他の鎮静薬よりも認知機能への副作用が少なく、より効果的に睡眠を改善する可能性があるという直感に基づき増加してきた。
本試験は、急性術後環境ではその直感が誤りである可能性を示唆する。集中治療室は寝室ではない。心臓手術後の患者は、胸骨切開や胸腔ドレーンによる疼痛、人工呼吸器、頻繁な看護介入、アラーム音、麻酔と人工心肺の残存効果など、睡眠を分断する要因の嵐に直面する。これらの条件下では、単にオレキシンを遮断するだけでは不十分かもしれない。睡眠駆動は侵害受容、炎症、環境の混乱によって圧倒される可能性がある。
陰性結果が特に注目されるのは、本試験が主観的報告ではなく客観的脳波モニタリングを用いたためである。主観的睡眠評価は集中治療室の患者では改善を過大評価することが多く、覚醒期間に対する記憶が欠落している可能性がある。ここでの脳波データはより信頼性の高い画像を提供し、その画像は明確である。スボレキサントはこの環境で睡眠構造を有意義に変化させなかった。
限界
本試験には重要な限界がある。比較的小規模で100人の患者であり、心臓手術患者という特定の集団を登録した。結果は他の集中治療室の患者集団や異なる外科手術を受ける患者には一般化できない可能性がある。研究は米国内の2施設のみで実施された。資金提供元も注目に値する。製造元の自社薬剤に対する産業界主導の試験は出版バイアスの可能性を提起するが、本件では陰性結果が完全な形で出版されており、それ自体が意味のある貢献である。
SedLine脳波システムは前頭葉誘導のみを捕捉するため、特に後頭部領域由来の急速眼球運動睡眠など、睡眠構造のすべての側面を捉えられない可能性がある。また投与レジメン（抜管後初夜から開始する毎晩20mg）は、この集団にとって最適なタイミングや用量ではない可能性がある。
結論
スボレキサントは、客観的脳波測定と厳格なランダム化デザインにもかかわらず、集中治療室で心臓手術から回復中の患者の睡眠の質を改善せず、せん妄も減少させなかった。他の状況や患者集団では依然として役割を持つ可能性があるが、これらのデータは心臓手術後の睡眠管理における日常的な使用を支持しない。どの集中治療室患者がオレキシン拮抗薬の恩恵を受ける可能性があるか、また集中治療室の睡眠衛生や薬物療法への代替アプローチが有意義な改善をもたらせるかについて、さらなる研究が必要である。
出典
Eikermann M, et al. Effect of the orexin receptor antagonist, suvorexant, on sleep architecture in the early postoperative period following cardiac surgery: a randomized controlled trial. Critical Care. 2026 Jun 23. doi: 10.1186/s13054-026-06151-1. PMID: 42337809.