レム睡眠無筋弛緩（RWA）の定量的閾値は、パーキンソン病および関連するシヌクレイン異常症に先行することが多いレム睡眠行動障害（RBD）の診断を支援するために広く使用されている。しかし、最適なカットオフ値と、その根底にある神経変性プロセスとの関係は、特に異なる集団間では不明のままである。筑波大学と東京の代々木睡眠障害センターによる新しい多施設研究が、Sleep Medicine誌に発表され、RWA閾値と特定の病理学的特徴（心臓交感神経除神経）との最も明確な関連性を初めて示した。
この研究には、probable RBD（単独またはパーキンソン病に関連する）の日本人患者91名が登録された。各患者は、定量的RWA分析を伴うビデオ睡眠ポリグラフ検査、交感神経の完全性を評価するための心臓123I-MIBGシンチグラフィー、および線条体ドーパミン喪失を測定するためのドーパミントランスポーターイメージング（123I-FP-CIT-SPECT）を受けた。研究チームは、SINBAR基準（顎下筋＋浅指屈筋相動活動）、AASMトニック基準（顎下筋持続活動）、AASMフェイジック基準（FDS相動バースト）の3つのRWA定量化法を適用した。自己報告症状は、RBDQ-JP（RBD質問票日本語版）を用いても評価された。
RWA閾値は西洋基準と異なる
この日本人コホートにおける最適な診断閾値は、SINBAR基準の西洋標準値27.2%よりも大幅に低かった。SINBAR閾値11.3%とAASMフェイジック閾値9.4%は、ともにこの集団におけるprobable RBDの同定について感度と特異度を最大化した。この集団差は、レム睡眠中の筋活動に影響を与える遺伝的要因および環境要因を反映している可能性が高く、地域固有の基準データの必要性を強調している。
RWAは線条体ドーパミンではなく心臓交感神経除神経と関連
主な知見は、RWAと心臓交感神経損傷との間に強い関連性があることだった。SINBARまたはAASMフェイジックのRWA閾値のいずれかを満たした46名の患者のうち、45名（97.8%）が心臓MIBG取り込みの低下（心臓/縦隔比2.2未満）を示した。これは心臓交感神経除神経の確立されたマーカーである。
対照的に、レム睡眠無筋弛緩の割合と線条体ドーパミントランスポーター結合との間、またはMDS-UPDRS-IIIで測定された運動症状重症度との間に有意な相関はなかった。この解離は、RWAがパーキンソン病の運動特徴を引き起こす中枢ドーパミン作動性変性よりも、シヌクレイン異常症の末梢自律神経病理とより密接に関連していることを示唆している。
自己報告はPSG確認RWAを過小評価
この研究では、PSG定量化RWAとRBDQ-JPスコアとの間に弱い相関（r_s = 0.14～0.37）しか見られなかった。特に、RWA閾値を超えた患者の19.7%がRBDQ-JPカットオフ値19.5を下回り、自己報告のみでは症状が見逃された可能性がある。これは、臨床的にRBDが疑われる場合に客観的なPSG確認が重要であることを強調している。
重要性
これらの知見は、RWAの神経生物学的基質を明確にしている。レム睡眠無筋弛緩の上昇は、線条体ドーパミン喪失ではなく、末梢α-シヌクレイン沈着の特徴である心臓交感神経除神経を反映している。この解離は重要である。なぜなら、ルーチンPSGで測定されたRWAが、運動症状や有意なドーパミン喪失が出現する前に、シヌクレイン異常症における末梢自律神経関与の早期指標となる可能性があることを示唆しているからである。
臨床診療においては、集団特異的閾値は、西洋基準に依存するのではなく、地域で検証されたカットオフ値の必要性を強調している。研究においては、心臓交感神経除神経に対するRWAの強い特異度（閾値達成患者の97.8%がMIBG異常）により、PSG定量化RWAは、核イメージングを補完する費用対効果の高いスクリーニングツールとして位置づけられる。
自己報告とPSG所見の弱い相関は、実用的なメッセージも伝えている。客観的RWA基準を満たす患者の約5人に1人が、質問票のみでは見逃されるということである。RBDがシヌクレイン異常症の初期前駆マーカーとして認識されるにつれて、正確な診断および神経保護試験への登録のために、客観的PSG確認がますます重要になっている。
本研究は横断研究であり、RWAが交感神経除神経に先行するのか後続するのかを判断することはできない。RWA閾値が臨床的に定義されたシヌクレイン異常症への変換を予測するかどうかを確立するには、縦断的追跡調査が必要である。
結論
probable RBDを有する日本人患者における定量的RWA閾値は西洋基準よりも低く、心臓交感神経除神経を強く予測するが、線条体ドーパミン喪失は予測しない。PSG確認RWAは、自己報告質問票では見逃される病態を捉え、シヌクレイン異常症が疑われる場合の客観的睡眠ステージングの役割を支持している。
出典： Mihashi I, Takei Y, Kawana F, Suzuki T, Fujimaki M, Hosaka T, Shioya A, Kokubo T, Yanagisawa M, Inoue Y, Saiki S. REM sleep without atonia thresholds are associated with reduced cardiac MIBG uptake but not with DAT-SPECT binding in probable REM sleep behavior disorder. Sleep Medicine. 2026 Jul 9;147:109132. DOI：10.1016/j.sleep.2026.109132. PMID：42442330。
雅子 訳