ラクナ梗塞は全虚血性脳卒中の約4分の1を占め、英国だけで年間約35,000件の症例がある。これらの小さな深部脳梗塞は、他のタイプの脳卒中と同様にアテローム性動脈硬化プラークの蓄積が原因であるという前提のもと、アスピリンやクロピドグレルなどの抗血小板薬で日常的に治療されている。
その前提は誤りかもしれない。
エディンバラ大学の研究者らがCirculationに発表した研究によると、ラクナ梗塞は脳に血液を供給する太い動脈の狭窄ではなく、脳の最も細い血管の内在性疾患：具体的には、細い血管が異常に拡張・延長・蛇行する「ドリコエクタシア」と呼ばれる状態：によって引き起こされることが明らかになった。
この発見は、抗血小板薬がラクナ梗塞の再発予防にほとんど効果がなかった理由を説明し、まったく異なる治療戦略の必要性を示している。
研究内容
エディンバラ大学臨床脳科学センターのジョアンナ・ウォードロー教授が率いる研究チームは、軽度脳卒中患者229人（平均年齢65.9歳）を対象に調査を実施した。このうち131人がラクナ梗塞を発症し、残りは他のタイプの軽度脳卒中を発症していた。全患者に対して詳細な脳画像検査を行い、大小の脳動脈の直径と状態を測定した。
従来の見解では、ラクナ梗塞は太い動脈の狭窄（少なくとも50%の狭窄）と関連すると予測される。しかしデータは逆を示した：太い動脈狭窄のある患者はラクナ梗塞の確率が低く（オッズ比0.49）、狭窄は危険因子ではなかった。
代わりに、最も強い予測因子は脳底動脈ドリコエクタシア（BADE）：脳の後部に血液を供給する主要血管である脳底動脈の異常な拡張：であった。BADEのある患者はラクナ梗塞を発症する可能性が4倍以上（オッズ比4.67）、新たな「無症候性」脳卒中を発症する可能性が2倍以上（オッズ比2.29）高く、1年間での白質損傷の進行リスクも高かった。
標準的な予防的抗血小板療法を受けていたにもかかわらず、4人に1人以上の参加者が研究中に新たな無症候性脳卒中を発症した。
異なる疾患メカニズム
結果は、著者らが「分節性細動脈の構造崩壊」と呼ぶもの：狭窄した動脈における血栓閉塞の問題ではなく、脳の微小血管の内在的な構造疾患：を指し示している。
「この研究は、ラクナ梗塞が太い動脈の脂肪性閉塞によって引き起こされるのではなく、脳自体の中の細い血管の疾患によって引き起こされるという強力な証拠を提供します」とウォードロー教授は述べた。「この区別を認識することは極めて重要です。なぜなら、従来の抗血小板薬などの治療がこのタイプの脳卒中に効果が低い理由を説明し、根底にある微小血管損傷を標的とした新しい治療法を開発する緊急の必要性を浮き彫りにするからです。」
このメカニズムは、細い血管壁の構造的完全性の崩壊：より大規模に生じると脳底動脈に動脈瘤様の拡張を引き起こすのと同じプロセス：を含んでいるようである。微小血管は構造が乱れ、漏出性となり、それらが栄養を供給する深部脳構造への血流を適切に調節できなくなる。
今後の展望
臨床試験はすでに進行中である。LACunar Intervention Trial 3（LACI-3）は、細い血管の機能に直接作用する2つの薬剤：血管を拡張するホスホジエステラーゼIII阻害薬シロスタゾールと、硝酸塩系血管拡張薬の一硝酸イソソルビド：を試験している。目標は脳を保護し、再発性脳卒中を減らし、ラクナ梗塞後によく見られる認知機能低下と認知症を予防することである。
「これらの知見は、非アテローム性の内在性微小血管病変がラクナ梗塞および大脳小血管疾患の主要メカニズムであることを支持しています」と著者らは記している。「メカニズムに特化した診断および治療戦略が正当化されます。」
英国だけで毎年約35,000人がラクナ梗塞を発症し、さらに何百万人もの人々が無症候性小血管疾患による認知機能低下のリスクを抱えて生活している中で、この根本的な原因の再定義は、将来的に彼らの診断と治療の方法を変える可能性がある。
脳卒中協会の政策部長メイヴァ・メイ氏は、より広い文脈を指摘した：「脳卒中研究は慢性的に資金不足であり、英国の総研究資金の1%未満しかこの疾患に充てられていません。しかし、これらの知見は研究の価値と、それが脳卒中患者の人生を変える可能性を示しています。」
雅子 訳