Qui décide de ce qui constitue une détresse psychologique, et quel cadre diagnostique devient la norme ? Telles sont les questions au cœur d’un article Perspectives paru dans le numéro du 11 juillet du Lancet, signé par Abhijit Nadkarni, professeur de santé mentale mondiale à la London School of Hygiene and Tropical Medicine.
L’article, classé comme une contribution « Perspectives Book », examine les dynamiques de pouvoir ancrées dans le diagnostic psychiatrique, un sujet que Nadkarni est bien placé pour aborder. En tant que codirecteur du Centre for Global Mental Health à la LSHTM et au King’s College London, et en tant que psychiatre addictologue dont les recherches se concentrent sur l’élargissement de l’accès aux soins de santé mentale dans les contextes à faibles ressources, Nadkarni a passé sa carrière à confronter la tension entre les cadres diagnostiques universels et les contextes locaux dans lesquels la détresse est vécue.
La question centrale
Le titre « Whose distress, whose diagnosis? » capture l’enjeu principal : les catégories diagnostiques en psychiatrie ne sont pas des descriptions neutres de catégories naturelles. Elles sont le produit de contextes culturels, institutionnels et professionnels spécifiques, principalement les cadres biomédicaux occidentaux, qui sont ensuite exportés à l’échelle mondiale par le biais de la formation, du financement de la recherche et des directives thérapeutiques.
Les travaux de Nadkarni en Inde, où il dirige le Addictions Research Group à l’ONG de recherche en santé mentale Sangath, ont démontré à maintes reprises que des soins de santé mentale efficaces nécessitent d’adapter les cadres diagnostiques et thérapeutiques aux compréhensions locales de la détresse, et non simplement de transplanter les catégories occidentales en supposant qu’elles ont une validité universelle.
L’article s’interroge sur la possibilité que le mouvement croissant pour la santé mentale mondiale, malgré ses objectifs louables de combler le fossé thérapeutique, risque d’imposer un ensemble d’hypothèses diagnostiques à des populations dont les expériences de détresse pourraient être mieux appréhendées par d’autres cadres.
Contexte plus large
La question de savoir qui définit la détresse a des conséquences pratiques. Les cadres diagnostiques déterminent qui est admissible au traitement, quel type de traitement est proposé, comment le financement de la recherche est alloué et comment les données de prévalence sont interprétées. Si un système diagnostique manque systématiquement ou étiquette mal les façons dont la détresse se manifeste dans des contextes culturels spécifiques, les estimations du fardeau mondial de la maladie mentale dérivées de ce système seront systématiquement erronées.
Les propres recherches de Nadkarni se sont concentrées sur l’adaptation culturelle des traitements psychologiques pour les troubles dépressifs et les troubles liés à la consommation d’alcool dans les pays à revenu faible et intermédiaire, des travaux qui ont démontré que les interventions adaptées localement peuvent être aussi efficaces que leurs équivalents occidentaux tout en étant plus acceptables et évolutives.
L’article du Lancet, bien que faisant partie de la section de critique de livres Perspectives du journal, situe ce débat en cours dans la littérature plus large sur la santé mentale mondiale, la psychiatrie culturelle et la politique du diagnostic. Nadkarni siège à la State Mental Health Authority de Goa et a conseillé le ministère de la Santé et du Bien-être familial sur les directives opérationnelles indiennes en matière de santé mentale, lui conférant à la fois une perspective politique et académique sur les cadres qui, en fin de compte, façonnent les soins.
Traduit par Lydie