Aproximadamente un tercio de las personas con epilepsia continúan teniendo convulsiones a pesar de tomar medicamentos. Para muchos de ellos, la estimulación cerebral profunda (ECP) ofrece una salida, electrodos implantados en lo profundo del cerebro administran pequeños pulsos eléctricos que calman la tormenta neuronal. Pero el objetivo quirúrgico más común, una estructura llamada núcleo anterior del tálamo (NAT), conlleva una compensación irónica: ayuda a controlar las convulsiones durante el día, pero puede alterar el sueño que el cerebro necesita para recuperarse por la noche.
Un estudio preliminar publicado el 23 de julio en el Journal of Neurology sugiere que puede haber una mejor opción. Investigadores en Francia e Italia compararon los resultados del sueño en pacientes que recibían ECP dirigida al pulvinar (PuM), un núcleo grande en la parte posterior del tálamo, solo o en combinación con estimulación del NAT. La señal inicial es llamativa: el pulvinar parece dejar intacta la arquitectura del sueño, mientras que la estimulación del NAT, incluso cuando se administra simultáneamente, la fragmenta.
Lo que encontraron
El equipo dirigido por Pietro Mattioli en el Hospital APHM Timone de Marsella analizó cinco noches de polisomnografía de tres pacientes con epilepsia farmacorresistente, cada uno implantado con electrodos de ECP bilaterales dirigidos al pulvinar, al núcleo anterior del tálamo, o a ambos.
El caso más instructivo fue el Paciente 1, quien fue registrado durante tres noches consecutivas bajo diferentes configuraciones de ECP: NAT y pulvinar ambos activos (NAT+/PuM+), NAT activo con pulvinar apagado (NAT+/PuM-), y luego ambos activos nuevamente. Este diseño intrasujeto permitió a los investigadores aislar el efecto de cada objetivo sobre el sueño.
Cuando el estimulador del pulvinar se apagaba, dejando solo la estimulación del NAT, la arquitectura del sueño del paciente se degradaba notablemente. La alteración era más pronunciada en la última parte de la noche, durante el ciclo final de sueño NREM, donde la potencia delta normalizada, un marcador del sueño profundo y reparador, disminuía significativamente en comparación con la noche en que ambos objetivos estaban activos.
Los dos pacientes con ECP solo del pulvinar (uno recibiendo estimulación cíclica, el otro continua) contaron una historia diferente. Su estructura de sueño se conservó. La eficiencia del sueño se mantuvo normal y la potencia delta fue más alta durante la noche en comparación con los períodos de estimulación del NAT. En resumen, la estimulación del pulvinar no pareció interferir en absoluto con la maquinaria natural del sueño del cerebro.
Por qué es importante
La alteración del sueño es una de las quejas más comunes y menos tratadas en la epilepsia. Los pacientes con epilepsia farmacorresistente ya lidian con despertares relacionados con convulsiones, los efectos sedantes de los medicamentos antiepilépticos y la carga psicológica de una enfermedad neurológica crónica. Agregar una alteración iatrogénica del sueño de un tratamiento destinado a ayudarlos agrava el problema.
El núcleo anterior del tálamo se convirtió en el objetivo dominante de la ECP para la epilepsia después del ensayo histórico SANTE, publicado en 2010, que mostró que la estimulación bilateral del NAT reducía la frecuencia de las convulsiones en aproximadamente un 40 por ciento al año y en casi un 70 por ciento a los cinco años. Pero el ensayo SANTE también documentó lo que los clínicos sospechaban desde hacía tiempo: la ECP-NAT puede fragmentar el sueño, probablemente porque el núcleo se encuentra en una encrucijada de los circuitos de sueño-vigilia del cerebro. El tálamo anterior tiene conexiones recíprocas densas con el hipocampo, la corteza cingulada y la red de modo predeterminado, todas las cuales oscilan entre estados de sueño y vigilia.
El pulvinar, por el contrario, es principalmente un relevo visual y asociativo. Enruta información entre regiones corticales en lugar de gobernar la excitación. Si los resultados iniciales se confirman, podría ofrecer una forma de desvincular el control de las convulsiones de la alteración del sueño, una separación que ha resultado difícil con la estimulación del NAT sola.
“Los pacientes con ECP-PuM sola tenían una estructura de sueño preservada y una eficiencia del sueño normal, con una potencia delta normalizada más alta en comparación con la estimulación del NAT,” señalan los autores. Para una población de pacientes en la que el sueño reparador ya es frágil, preservar la potencia delta no es un detalle menor. Es la diferencia entre despertar descansado y despertar agotado.
Limitaciones
El estudio es pequeño, tres pacientes, cinco noches, y los autores son sinceros sobre su naturaleza preliminar. La comparación intrasujeto en el Paciente 1 es sugerente pero no puede descartar la variabilidad de noche a noche no relacionada con la configuración de la estimulación. La muestra incluye solo pacientes con epilepsia farmacorresistente, por lo que los hallazgos pueden no generalizarse a otras indicaciones de la ECP. Se necesitarán registros más largos y cohortes más grandes para confirmar si la estimulación del pulvinar preserva de manera confiable la arquitectura del sueño durante meses y años de tratamiento.
Conclusión
Para los pacientes con epilepsia cuyas convulsiones no se controlan con medicamentos, la ECP es una opción probada, pero la elección del objetivo importa más allá de la reducción de las convulsiones. Esta evidencia temprana sugiere que el pulvinar puede ofrecer el beneficio terapéutico de la estimulación talámica sin el efecto secundario de alteración del sueño que ha ensombrecido a la ECP-NAT durante más de una década. Si se replica en estudios más grandes, el hallazgo podría cambiar la práctica quirúrgica hacia un objetivo que trata las convulsiones y permite a los pacientes dormir toda la noche.
Fuente
Mattioli P, Akyol Gurses A, Simula S, Carron R, Bartolomei F, Lambert I, Pizzo F. Effects of pulvinar and combined pulvinar/anterior thalamic deep-brain stimulation on sleep: preliminary results. J Neurol. 2026 Jul 23;273(8):484. doi: 10.1007/s00415-026-14012-8. PMID: 42493672.
Traducido por Alessandra