毎年何百万人ものアメリカ人が受けている標準的なコレステロール検査（LDLコレステロール〈LDL-C〉測定）は、スタチンを誰が服用すべきかを判断するための最良のツールではない可能性がある。4月8日に『JAMA』に発表されたシミュレーション研究は、一次予防における脂質低下療法の指針となる3つの異なる血液検査を比較し、アポリポプロテインB〈apoB〉検査がLDL-Cと非HDL-Cの両方を費用対効果の高い価格で上回ると結論づけた。
この発見は臨床現場、そしてLDLコレステロール値に基づいてスタチン療法を開始または差し控えられている何百万もの患者に直接的な影響を与える。
3つの検査
標準的な脂質パネルはLDLコレステロール、すなわち低比重リポ蛋白粒子内に運ばれるコレステロールの質量を測定する。非HDLコレステロールは、他の動脈硬化性粒子（VLDL、IDL）によって運ばれるコレステロールを加算する。ApoBは異なるアプローチをとる：血液中のすべての動脈硬化性粒子を直接数える。なぜなら、LDL、IDL、VLDLのいずれであっても、各粒子は正確に1つのapoB分子を運ぶからである。
この違いが重要なのは、個人が正常なLDLコレステロール値を持ちながら粒子数が多い場合、またはその逆の場合があるからだ。LDL粒子のコレステロール含有量が少ない患者は、同じLDL-Cレベルでもコレステロール豊富なLDLを持つ人よりはるかに多くの粒子を持つ可能性がある。これらの余分な粒子は、LDL-C測定では見逃されうる方法で心血管リスクを高める。
シミュレーション
Ciaran Kohli-Lynch氏とノースウェスタン大学ファインバーグ医学大学院の同僚らが率いるチームは、国民健康栄養調査〈NHANES、2005～2016年〉のデータを使用して、一次予防スタチン療法の対象となるが確立された心血管疾患のない25万人の米国成人のシミュレーションコホートを構築した。
彼らは3つの戦略を比較した：
- LDL-C目標値100 mg/dL未満を目指す治療
- 非HDL-C目標値118 mg/dL未満を目指す治療
- ApoB目標値78.7 mg/dL未満を目指す治療
すべての戦略において、初期のスタチンで目標に達しなかった患者は、より高強度のスタチンに増量され、それでも目標を超えている場合はエゼチミブが追加された。
結果
ApoBガイド戦略は、心臓発作と脳卒中の最大の減少と集団健康の最大の増加をもたらした。非HDL-C戦略と比較して、apoBを標的にすると、シミュレーション集団全体で追加の1,324質調整生存年〈QALY〉が得られ、増分費用は4,020万ドルであり、増分費用効果比〈ICER〉はQALYあたり30,300ドルとなった。
米国における費用対効果の標準的な閾値はQALYあたり120,000ドルである。その閾値では、apoB戦略が確率的感度分析の65%で最適であり、非HDL-Cは25%で最適だった。
非HDL-C戦略はLDL-Cを支配した：標準的なLDLコレステロールをターゲットにするよりも安価で効果的であり、集団全体で210万ドルを節約しながら965 QALYを獲得した。
臨床医にとっての重要性
LDLコレステロール測定は安価であり、通常10～30ドルの標準的な脂質パネルに含まれている。ApoB検査はより高価で、通常20～60ドルである。シミュレーションにおけるapoB戦略の絶対費用の高さは、測定法自体ではなく、心血管リスクがより適切に特定・管理された患者の寿命延長と治療期間の長期化を反映している。
ApoBへの切り替えの論拠は、アテローム性動脈硬化症にとって重要なのは粒子が運ぶコレステロールの質量ではなく、動脈硬化性粒子の数であるという前提に基づいている。これは新しい科学的知見ではなく、脂質学コミュニティは長年この点について議論してきた。『JAMA』研究が追加したのは、米国医療システムにおける一次予防に特化した費用対効果分析であり、現代の医薬品価格を使用している。
注意点
これはコンピュータシミュレーションであり、ランダム化試験ではない。このモデルは、より低いapoBレベルへの治療が比例的なリスク低減につながると仮定しており、これは試験データによって支持されているが、apoBガイド療法とLDL-Cガイド療法を直接比較した試験で具体的に検証されたわけではない。
シミュレーションはまた、すべての臨床環境を反映していない可能性がある費用データを使用している。QALYあたり30,300ドルのICERは米国基準では良好だが、apoB検査の増分費用と保険会社がそれをカバーするかどうかは、実務上の障壁として残っている。
この研究は、米国心臓協会キャリア開発賞（24CDA1274989）からの資金提供を受け、Kohli-Lynch氏が主導し、共著者にはSamuel Luebbe氏、Allan D. Sniderman氏（マギル大学）、Andrew E. Moran氏（コロンビア大学）、John T. Wilkins氏（ノースウェスタン大学）が含まれる。
雅子 訳