Le suvorexant, antagoniste double des récepteurs de l’orexine, administré chaque nuit à des patients se remettant d’une chirurgie cardiaque, n’a amélioré ni les mesures objectives du sommeil ni réduit le délire postopératoire par rapport au placebo, selon un nouvel essai randomisé.
Ces résultats remettent en cause l’hypothèse selon laquelle le blocage de la signalisation de l’orexine peut restaurer le sommeil dans l’environnement particulièrement hostile de l’unité de soins intensifs, où le bruit, la lumière, la douleur et les rythmes circadiens perturbés créent un obstacle presque parfait au repos réparateur.
L’essai multicentrique en double aveugle a inclus 100 adultes ayant subi une chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle dans deux centres médicaux universitaires. Les patients ont reçu soit 20 mg de suvorexant, soit un placebo chaque nuit, à partir de la première nuit après l’extubation et jusqu’à la sortie de l’hôpital ou pendant sept jours maximum.
Le critère principal était l’éveil après endormissement (WASO), mesuré objectivement par EEG à l’aide du système SedLine de Masimo. Les résultats étaient sans ambiguïté. Les patients du groupe suvorexant sont restés éveillés en moyenne 200,7 minutes après s’être endormis, contre 184,2 minutes dans le groupe placebo. La différence n’était pas statistiquement significative (p = 0,33). Le temps de sommeil total a suivi la même tendance : 224 minutes pour le suvorexant contre 253 minutes pour le placebo (p = 0,92).
Les critères secondaires n’ont également montré aucun bénéfice. Aucune différence dans l’utilisation de médicaments de secours pour le sommeil, aucune amélioration de la qualité subjective du sommeil évaluée par les patients, et aucune réduction de l’incidence du délire postopératoire ou des jours sans délire.
L’étude a été financée par Merck, le fabricant du suvorexant. L’un des investigateurs, Matthias Eikermann, a siégé à un comité consultatif pour ce médicament et a reçu un financement de recherche de Merck pour cet essai.
Pourquoi c’est important
Le suvorexant est approuvé pour le traitement de l’insomnie et agit en bloquant l’orexine, un neuropeptide qui favorise l’éveil. Le médicament a montré des promesses pour améliorer le sommeil chez les personnes âgées souffrant d’insomnie et, dans des études plus petites, pour réduire le risque de délire chez les patients hospitalisés. Son utilisation aux soins intensifs a augmenté, motivée par l’intuition qu’un antagoniste ciblé de l’orexine pourrait améliorer le sommeil plus efficacement que les benzodiazépines ou d’autres sédatifs avec moins d’effets secondaires cognitifs.
Cet essai suggère que cette intuition pourrait être erronée dans le contexte postopératoire aigu. L’USI n’est pas la chambre à coucher. Les patients qui se remettent d’une chirurgie cardiaque font face à une tempête de facteurs qui fragmentent le sommeil : douleur de la sternotomie et des drains thoraciques, ventilation mécanique, interventions infirmières fréquentes, alarmes et les effets persistants de l’anesthésie et de la circulation extracorporelle. Dans ces conditions, bloquer simplement l’orexine pourrait ne pas suffire. La pulsion de sommeil peut être submergée par la nociception, l’inflammation et les perturbations environnementales.
Le résultat négatif est particulièrement notable car l’essai a utilisé un monitoring EEG objectif plutôt que des rapports subjectifs. Les évaluations subjectives du sommeil surestiment souvent l’amélioration chez les patients d’USI, qui peuvent être amnésiques pour des périodes d’éveil. Les données EEG fournissent ici une image plus fiable, et cette image est claire : le suvorexant n’a pas modifié significativement l’architecture du sommeil dans ce contexte.
Limites
L’essai présente d’importantes limites. Il était relativement petit avec 100 patients, et il a recruté une population spécifique de patients de chirurgie cardiaque. Les résultats pourraient ne pas être généralisables à d’autres populations d’USI ou à des patients subissant d’autres procédures chirurgicales. L’étude n’a été menée que dans deux centres, tous deux aux États-Unis. La source de financement mérite également d’être notée : les essais sponsorisés par l’industrie sur un médicament du fabricant soulèvent la possibilité d’un biais de publication, bien que dans ce cas, le résultat négatif ait été publié dans son intégralité, ce qui constitue en soi une contribution significative.
Le système EEG SedLine ne capture que les dérivations frontales, ce qui peut ne pas saisir tous les aspects de l’architecture du sommeil, en particulier le sommeil paradoxal provenant des régions postérieures. Et le schéma posologique (20 mg par nuit, commencé la première nuit après l’extubation) pourrait ne pas représenter le moment ou la dose optimale pour cette population.
Conclusion
Le suvorexant n’a pas amélioré la qualité du sommeil ni réduit le délire chez les patients se remettant d’une chirurgie cardiaque à l’USI, malgré une mesure EEG objective et un plan randomisé rigoureux. Le médicament pourrait encore avoir un rôle dans d’autres contextes ou populations de patients, mais ces données ne soutiennent pas son utilisation systématique pour la gestion du sommeil après une chirurgie cardiaque. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour identifier quels patients d’USI, le cas échéant, pourraient bénéficier de l’antagonisme de l’orexine et si des approches alternatives à l’hygiène du sommeil à l’USI ou à la pharmacothérapie peuvent produire des améliorations significatives.
Source
Eikermann M, et al. Effect of the orexin receptor antagonist, suvorexant, on sleep architecture in the early postoperative period following cardiac surgery: a randomized controlled trial. Critical Care. 2026 Jun 23. doi: 10.1186/s13054-026-06151-1. PMID: 42337809.