Le sommeil est l’une des premières victimes d’un séjour en réanimation. Entre les alarmes, les ventilateurs, les contrôles infirmiers et la maladie sous-jacente elle-même, les patients gravement malades obtiennent rarement le repos réparateur dont leur corps a besoin. Les cliniciens se tournent depuis longtemps vers les somnifères pour aider, mais une vaste étude japonaise révèle que ce qu’ils prescrivent a radicalement changé au cours de la dernière décennie, et que la décision de prescrire en réanimation entraîne des conséquences qui s’étendent bien au-delà des portes de l’unité.
Des chercheurs de l’Université de Tohoku, de l’Université de Tokyo et de l’Institute of Science Tokyo ont analysé les données de la base japonaise Diagnosis Procedure Combination, couvrant plus de 1,5 million de patients adultes en réanimation admis entre avril 2012 et mars 2021. L’étude, publiée dans Australian Critical Care, est la plus vaste analyse nationale des schémas de prescription de somnifères en réanimation au Japon à ce jour.
L’ancienne garde cède la place
Le résultat principal est un changement frappant dans la préférence des classes de médicaments. En 2012, les benzodiazépines étaient l’agent hypnotique dominant dans les réanimations japonaises, prescrites à 22,1 % des patients. En 2020, ce chiffre était tombé à 11,1 %, soit une réduction de près de la moitié.
Les benzodiazépines sont depuis longtemps considérées avec méfiance en milieu hospitalier. Elles comportent des risques de delirium, de dépression respiratoire et de sédation diurne, tous particulièrement dangereux chez des patients de réanimation déjà fragilisés. Le déclin régulier suggère que la prise de conscience de ces risques s’est traduite par un changement de pratique, même si les médicaments n’ont pas complètement disparu.
Les nouvelles classes déferlent
Dans le vide laissé par les benzodiazépines, deux nouvelles classes de médicaments ont fait irruption. Les antagonistes des récepteurs de l’orexine, qui agissent en bloquant la voie de signalisation cérébrale favorisant l’éveil, étaient essentiellement absents des réanimations japonaises en 2012. En 2020, ils étaient la classe de somnifères la plus prescrite dans l’étude, atteignant 18,0 % des patients de réanimation. Cette progression de zéro à un patient sur six en moins d’une décennie représente l’une des courbes d’adoption médicamenteuse les plus rapides jamais documentées en soins critiques.
Les agonistes des récepteurs de la mélatonine ont suivi une trajectoire similaire, bien que partant d’une base plus faible. Les taux de prescription sont passés de 1,3 % en 2012 à 10,7 % en 2020. Ces médicaments imitent l’hormone naturelle du sommeil et présentent un profil de sécurité favorable, ce qui en fait une option intéressante pour les patients fragiles.
Ensemble, les données brossent un tableau clair : les réanimateurs japonais s’éloignent résolument des benzodiazépines et se tournent vers les antagonistes de l’orexine et les agonistes de la mélatonine comme aides au sommeil de première intention.
Le pipeline réanimation-sortie
Mais le résultat le plus important de l’étude pourrait être ce qui se produit lorsque les patients quittent la réanimation. Parmi les patients ayant reçu un somnifère pendant leur séjour en réanimation, 47,0 % se sont vu prescrire un somnifère à la sortie. Parmi ceux qui n’ont pas reçu de somnifère en réanimation, le taux de prescription à la sortie n’était que de 11,3 %. La différence moyenne standardisée entre les deux groupes était de 85,5 %, indiquant un effet très important.
En termes statistiques, le fait de recevoir un somnifère en réanimation était associé à une multiplication par près de sept des chances de sortir avec une prescription de somnifère (odds ratio 6,90, intervalle de confiance à 95 % 6,59 à 7,23).
C’est la tension centrale des résultats de l’étude. Le virage vers des classes médicamenteuses plus récentes peut représenter un progrès en termes de sécurité et de profils d’effets secondaires, mais le schéma sous-jacent d’initiation d’un somnifère en réanimation et de sa poursuite jusqu’à la sortie n’a pas changé. Les patients qui commencent à prendre des somnifères à l’hôpital sont beaucoup plus susceptibles d’en sortir avec, soulevant des questions sur la déprescription appropriée et le risque de dépendance à long terme.
L’étude a également constaté que les utilisateurs de somnifères en réanimation étaient globalement plus malades, avec des scores de gravité plus élevés, des séjours en réanimation plus longs et des traitements plus invasifs comme la ventilation mécanique. Cela a du sens cliniquement : les patients qui ont le plus besoin d’un soutien du sommeil sont souvent les plus malades, mais cela crée également une dynamique de sélection qui complique l’interprétation.
Limites et précautions
Les auteurs notent plusieurs limites importantes. En tant qu’étude observationnelle rétrospective utilisant des données administratives de remboursement, elle peut identifier des associations mais pas établir de causalité. La base de données ne contient pas d’informations sur les raisons pour lesquelles des médicaments spécifiques ont été choisis ou interrompus, et elle ne capture pas les résultats en matière de qualité du sommeil ou les taux de delirium. L’étude ne peut pas non plus déterminer si l’augmentation de la prescription d’antagonistes de l’orexine et d’agonistes de la mélatonine reflète une déprescription intentionnelle des benzodiazépines ou simplement la disponibilité de nouvelles options.
Comme les données proviennent d’une base de données nationale japonaise, les résultats sont directement pertinents pour la pratique clinique au Japon. La question de savoir si des schémas similaires prévalent dans d’autres pays, où la disponibilité des médicaments et les cultures de prescription diffèrent, reste ouverte.
L’essentiel
Les réanimations japonaises sont au cœur d’un véritable changement pharmacologique. L’utilisation des benzodiazépines a été réduite de moitié, tandis que les antagonistes de l’orexine et les agonistes de la mélatonine sont devenus des alternatives dominantes. Ce changement reflète probablement une attention croissante portée aux méfaits de la sédation chez les patients gravement malades et la disponibilité d’agents plus récents aux mécanismes plus ciblés.
Pourtant, l’étude révèle également un schéma structurel persistant : le fait d’initier un somnifère en réanimation prédit fortement le fait de quitter l’hôpital avec une prescription. Cette constatation suggère qu’à côté de la conversation sur le choix du médicament, il doit y avoir une conversation tout aussi importante sur le moment de l’arrêter. Pour un domaine à juste titre focalisé sur les dangers de l’initiation médicamenteuse à l’hôpital, la question de savoir comment arrêter ces traitements en toute sécurité mérite une attention égale.
Source : Iwasaki Y, Ohbe H, Kaiho Y, et al. Prescription patterns of sleep medications for critically ill patients: A nationwide retrospective observational cohort study in Japan. Australian Critical Care. 2026;39(4):101648. DOI: 10.1016/j.aucc.2026.101648.
Traduit par Lydie