Pour des millions de personnes qui prennent des médicaments du sommeil de la classe des agonistes des récepteurs des benzodiazépines (BZRA), la perspective d’arrêter ces traitements est décourageante. Ces médicaments, qui incluent les benzodiazépines courantes et les Z-drugs, peuvent entraîner une dépendance, des troubles cognitifs et des chutes, surtout en cas d’utilisation prolongée. Les nouvelles classes d’hypnotiques, comme les agonistes des récepteurs de la mélatonine et les antagonistes des récepteurs de l’orexine, constituent des alternatives plus sûres. Mais la question clinique centrale demeure : une fois qu’un patient prend déjà un BZRA, le fait d’ajouter ou de passer à un hypnotique novateur l’aide-t-il réellement à réduire ou à arrêter l’ancien médicament ?
Une nouvelle étude publiée dans Sleep Medicine apporte une réponse claire, bien que mitigée. Cela fonctionne, mais seulement si l’on agit tôt. Plus un patient prend des BZRA depuis longtemps, plus il devient difficile de les réduire.
L’étude, dirigée par le Dr Nobutaka Ayani de l’Université de médecine de Kyoto et ses collègues de deux hôpitaux au Japon, a suivi 190 patients qui prenaient déjà des hypnotiques BZRA et ont ensuite commencé un hypnotique novateur. Les chercheurs les ont suivis pendant un an pour déterminer s’ils parvenaient à réduire leur utilisation de BZRA d’au moins un agent.
Ce qu’ils ont découvert
Dans l’ensemble, 46 % des patients ont réussi à réduire leur consommation de BZRA dans l’année suivant le début d’un hypnotique novateur. Mais ce chiffre global masque une divergence spectaculaire selon la durée d’utilisation des BZRA avant le changement.
Pour les patients ayant utilisé des BZRA pendant moins d’un an, le taux de réussite était de 69 %. Près de sept patients sur dix dans ce groupe ont pu réduire leur ancien médicament. Pour les patients ayant un an ou plus d’utilisation antérieure de BZRA, le taux de réussite est tombé à 36 %. La différence était hautement significative sur le plan statistique, avec une valeur p inférieure à 0,0001.
Les chercheurs ont ensuite ajusté les données en fonction d’autres facteurs pouvant influencer le résultat, comme l’âge, le sexe et le type spécifique d’hypnotique prescrit. Les rapports de cotes ajustés dressent un tableau encore plus frappant. Par rapport aux patients n’ayant pas d’utilisation régulière antérieure de BZRA, ceux ayant 1 à 5 ans d’utilisation antérieure présentaient un rapport de cotes de 0,21 (intervalle de confiance à 95 % : 0,08 à 0,56) pour une réduction réussie. Ceux ayant 5 ans ou plus d’utilisation antérieure présentaient un rapport de cotes de 0,16 (IC à 95 % : 0,06 à 0,43). En langage clair, un patient qui prend des BZRA depuis 1 à 5 ans a environ cinq fois moins de chances de réduire avec succès sa consommation qu’une personne qui n’en a pas été un utilisateur régulier. À 5 ans ou plus, les chances tombent à environ six fois moins.
L’étude a été tirée d’un ensemble plus large de 3 802 patients à qui un total de 5 114 hypnotiques ont été prescrits dans les deux hôpitaux entre mai 2021 et avril 2022. Parmi ces prescriptions, 38 % concernaient des hypnotiques novateurs, ce qui signifie que les nouvelles classes de médicaments représentent déjà une part significative de la pratique clinique. Les 190 patients répondant aux critères d’inclusion pour l’analyse prenaient tous des BZRA et ont ensuite initié un hypnotique novateur pendant la période d’étude.
Les hypnotiques novateurs en question comprenaient les agonistes des récepteurs de la mélatonine, qui aident à réguler le cycle veille-sommeil par les voies circadiennes naturelles du corps, et les antagonistes des récepteurs de l’orexine, qui favorisent le sommeil en bloquant les signaux d’éveil du cerveau. Les deux classes sont considérées comme plus sûres que les BZRA, avec des risques moindres de dépendance, de tolérance et d’altération des capacités le lendemain.
Pourquoi c’est important
L’insomnie est l’une des plaintes les plus courantes en médecine primaire et en médecine du sommeil, et les BZRA sont un pilier du traitement depuis des décennies. Mais les preuves de leur utilisation à long terme s’effritent régulièrement. L’utilisation chronique de BZRA est associée à des problèmes de mémoire, une sédation diurne, un risque accru de chutes et de fractures chez les personnes âgées, et une dépendance physique avec des symptômes de sevrage à l’arrêt.
Les recommandations cliniques d’organisations telles que l’American Academy of Sleep Medicine et la British Association for Psychopharmacology préconisent de plus en plus de limiter l’utilisation des BZRA à des cures courtes, souvent de quatre semaines au maximum. Elles conseillent de passer à des alternatives plus sûres ou d’utiliser des traitements non pharmacologiques comme la thérapie cognitivo-comportementale de l’insomnie.
Le problème est que, dans la pratique, de nombreux patients finissent par prendre des BZRA pendant des mois ou des années. Une fois établie, l’habitude peut être extrêmement difficile à briser. La nouvelle étude aborde directement ce défi concret en montrant que l’introduction d’un hypnotique novateur peut servir de pont vers la réduction des BZRA, mais seulement dans une fenêtre d’opportunité relativement étroite.
Pour les cliniciens, le message est clair : si un patient prend un BZRA, envisagez d’introduire un hypnotique novateur tôt dans le traitement. Attendre que le patient prenne des BZRA depuis un an ou plus signifie que les chances de réduire avec succès l’ancien médicament chutent considérablement. Pour les patients qui prennent des BZRA depuis cinq ans ou plus, la probabilité de succès avec un simple changement de médicament est faible, et des stratégies plus intensives comme une diminution progressive combinée à une thérapie comportementale peuvent être nécessaires.
Ces résultats ont également des implications pour le débat plus large sur la déprescription en médecine du sommeil. Le concept de déprescription, qui consiste à réduire ou arrêter systématiquement les médicaments qui ne sont plus appropriés, a gagné du terrain en gériatrie et en psychiatrie. Cette étude apporte des données spécifiques et exploitables à cette discussion pour l’une des classes de médicaments les plus prescrites au monde.
Limites
L’étude présente plusieurs limites importantes. Elle était rétrospective, ce qui signifie que les chercheurs ont analysé des dossiers médicaux existants plutôt que d’assigner aléatoirement les patients à différents traitements. Cela introduit la possibilité d’un biais de sélection : les patients à qui l’on a proposé des hypnotiques novateurs peuvent avoir différé de ceux à qui l’on n’en a pas proposé, d’une manière qui a affecté leurs résultats. La taille de l’échantillon était relativement petite, avec seulement 190 patients répondant aux critères d’inclusion, ce qui limite la précision des analyses de sous-groupes. L’étude a été menée dans seulement deux hôpitaux au Japon, de sorte que les résultats pourraient ne pas être généralisables à d’autres pays ou systèmes de santé où les pratiques de prescription, les données démographiques des patients et la couverture d’assurance diffèrent. De plus, le critère de jugement principal était une réduction d’au moins un agent BZRA, et non l’arrêt complet, de sorte que la signification clinique d’une réduction partielle peut varier d’un patient à l’autre.
Conclusion
L’introduction d’un hypnotique novateur tel qu’un agoniste des récepteurs de la mélatonine ou un antagoniste des récepteurs de l’orexine peut aider les patients à réduire leur consommation d’anciens hypnotiques BZRA, mais la fenêtre pour un changement réussi est étroite. Les patients qui prennent des BZRA depuis moins d’un an ont environ 69 % de chances de réduire leur consommation, tandis que ceux qui les prennent depuis un an ou plus n’ont que 36 % de chances. Ces résultats renforcent l’importance d’éviter les thérapies BZRA à long terme chaque fois que possible et d’agir tôt pour introduire des alternatives plus sûres lorsqu’un changement est cliniquement indiqué.
Traduit par Lydie
Source
Ayani N, Matsumoto Y, Kurokawa T, et al. Long-term effects of introducing novel hypnotics to users of benzodiazepine receptor agonist hypnotics. Sleep Med. 2026;147:109148. doi:10.1016/j.sleep.2026.109148. PMID: 42470902.