連邦取引委員会（FTC）は7月14日、インスリン価格を人為的に吊り上げたとして告発されていた薬局給付管理会社（PBM）CVSケアマークとの画期的な和解を最終決定した。これはバイデン・トランプ政権下で処方薬仲介業者に対する最も積極的な反トラスト推進の中で、同庁が確保した2件目の和解となる。
本和解は、FTC委員長アンドリュー・ファーガソンが1対0対1の投票で承認（メリッサ・ミーダー委員は忌避）したもので、CVSケアマークに対して事業の抜本的再編を求めるものだ。患者への予測利益は、10年間で最大85億ドルの自己負担額節約、そのうち45億ドルは特に販売時点でのリベート還元義務化によるものとされている。
和解が求める内容
CVSケアマークは以下の複数の構造的改革を実施しなければならない：
- 手数料の切り離し： PBMの報酬を医薬品のリスト価格に連動させることを禁止し、高額なリベート付き高価格医薬品を優遇するインセンティブを排除する。
- 非差別： ケアマークはより低いリスト価格のインスリンをフォーミュラリーから除外することを中止しなければならない。
- リベートなしフォーミュラリー： プランスポンサーにはリベートを完全に排除した標準フォーミュラリーを提供し、雇用主や保険会社に透明性の高い選択肢を提供する。
- トランプRx互換性： トランプRxプラットフォームでの患者の購入を免責額に算入しなければならない。
- 薬局ハブ保護： CVSは競合ハブサービスプロバイダーを利用する薬局に干渉してはならない。これはCVSが処方箋調剤の管理を自社薬局への患者誘導に利用したとの申し立てへの対応である。
- インスリン価格上限： CVSは60,000以上の薬局をカバーするReducedRxプログラムを通じて、インスリンを月額25ドルで利用可能にすることを約束した。
コンプライアンス監視者が実施を監督するために任命される。
訴訟の根拠となった申し立て
2024年9月に提訴されたFTCの当初の訴状は、ケアマークがエクスプレス・スクリプツ（シグナ）およびオプタムRx（ユナイテッドヘルス・グループ）と共に、「リベート追及」システムを構築し、低リスト価格のインスリンをフォーミュラリーから組織的に排除する一方、膨張したリスト価格に連動した免責額や共同保険を通じて費用負担を患者に転嫁したと申し立てている。3社のPBMは米国の全処方箋の約80％を管理している。
訴状は、ヒューマログのリスト価格が1999年の21ドルから2017年には274ドル超へと1,200％以上上昇し、ノボログは2012年の122.59ドルから2018年には289.36ドルへ136％上昇したと指摘している。2019年までに、インスリン患者の4人に1人が薬を購入できなくなっていた。
FTCは、PBMが医薬品メーカーからのリベートを毎年数億ドル規模で留保し、リスト価格が急騰する一方で実際の正味価格は横ばいのままである可能性があるシステムを生み出したと申し立てているが、共同保険を通じてリスト価格の一定割合を支払うことが多い患者が値上がりの全負担を負っていた。
一連の和解
CVSとの合意は、2026年2月のエクスプレス・スクリプツとの70億ドルの和解に続くものである。当初の訴状に名指しされた3番目のPBMであるオプタムRxは、2026年6月に行政審理から取り下げられ、同意命令案の検討が進められており、その和解はまだ保留中である。
CVSの対応
CVSヘルスは本合意に前向きに反応した。CVSヘルス執行副社長兼CVSケアマーク社長のエド・デヴェイニーは、「本日の合意は、私たちが既に実施している変更を前進させ強化するものであり、全国の家族と患者の手頃な価格でのアクセスを確保するものです」と述べた。
CVSは、過去1年間にクライアントと会員のために約800億ドルの節約を既に交渉しており、月額25ドルのインスリン affordability プログラムも既に会員が利用可能であったと指摘した。同社は本和解を自主的に実施してきた変更の正式化として位置づけた。
なぜ重要なのか
本和解はインスリン価格だけでなく、PBM業界の再編の前例として重要である。和解の核心である手数料の切り離しは、FTCが高薬価の根本原因として特定した逆インセンティブに直接対抗するものである。PBMがリスト価格と正味価格の差から利益を得ることを禁止することで、高リスト価格医薬品を優先する金銭的動機を排除する。
オプタムRxが同様の和解に合意すれば、大手PBM3社すべてが同意命令の下で事業を展開することになり、そのビジネスモデルを根本的に変革することとなる。これは5年前には考えられなかった米国の医薬品価格設定インフラの変革である。
まだ不明な点
本和解はCVSケアマークに金銭的制裁を課していない。批判派は、金銭的制裁のない構造的改革は、長年にわたり高騰した価格を支払ってきた患者への損害に適切に対処していないと主張するかもしれない。さらに、FTCが承認した節約見通しは、医薬品メーカー、保険会社、雇用主の行動対応に依存しており、それが保証されているわけではない。
85億ドルという数字は、FTCの消費者節約可能性の上限推定値である。それが実現するかどうかは、プランスポンサーがどの程度積極的に新しいリベートなしフォーミュラリーを採用するか、そしてメーカーが変更されたインセンティブ構造にどう対応するかにかかっている。
雅子 訳
出典
1. Federal Trade Commission. (2026, July 14). FTC Secures Major Settlement with Caremark, Resolving Antitrust Case Against Second Drug Middleman. https://www.ftc.gov/news-events/news/press-releases/2026/07/ftc-secures-major-settlement-caremark-resolving-antitrust-case-against-second-drug-middleman
2. CVS Health. (2026, July 14). CVS Caremark announces agreement with FTC to further advance industry-leading approaches to transparency and affordability. https://www.cvshealth.com/news/company-news/cvs-caremark-announces-agreement-with-ftc.html
3. Silverman, E. (2026, July 14). FTC settles lawsuit with CVS Caremark over manipulated insulin prices. STAT News. https://www.statnews.com/pharmalot/2026/07/14/ftc-settles-lawsuit-cvs-caremark-insulin-prices-access/