Le test de cholestérol standard que des millions d’Américains reçoivent chaque année, la mesure du cholestérol LDL (LDL-C), n’est peut-être pas le meilleur outil pour décider qui devrait prendre des statines. Une étude de simulation publiée le 8 avril dans JAMA compare trois tests sanguins différents pour guider le traitement hypolipidémiant en prévention primaire et conclut que le test de l’apolipoprotéine B (apoB) surpasse à la fois le LDL-C et le non-HDL-C à un prix économiquement viable.
Cette découverte a des implications directes pour la pratique clinique et pour les millions de patients chez qui un traitement par statines est instauré ou suspendu en fonction de leur taux de cholestérol LDL.
Les trois tests
Les bilans lipidiques standards mesurent le cholestérol LDL, la masse de cholestérol transportée à l’intérieur des lipoprotéines de basse densité. Le cholestérol non-HDL ajoute le cholestérol transporté par d’autres particules athérogènes (VLDL, IDL). L’apoB adopte une approche différente : elle compte directement chaque particule athérogène dans le sang, car chacune de ces particules, qu’il s’agisse de LDL, d’IDL ou de VLDL, porte exactement une molécule d’apoB.
Cette différence est importante car des individus peuvent avoir un cholestérol LDL normal mais un nombre élevé de particules, ou l’inverse. Un patient dont les particules LDL sont pauvres en cholestérol peut présenter une valeur LDL-C normale tout en ayant beaucoup plus de particules qu’une personne ayant un LDL riche en cholestérol au même niveau de LDL-C. Ces particules supplémentaires augmentent le risque cardiovasculaire d’une manière que la mesure du LDL-C peut manquer.
La simulation
Dirigée par Ciaran Kohli-Lynch et ses collègues de la Feinberg School of Medicine de l’Université Northwestern, l’équipe a utilisé les données de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES, 2005-2016) pour construire une cohorte simulée de 250 000 adultes américains éligibles à un traitement par statines en prévention primaire, mais exempts de maladie cardiovasculaire établie.
Ils ont comparé trois stratégies :
- Traiter pour atteindre un objectif de LDL-C inférieur à 100 mg/dL
- Traiter pour atteindre un objectif de non-HDL-C inférieur à 118 mg/dL
- Traiter pour atteindre un objectif d’apoB inférieur à 78,7 mg/dL
Dans toutes les stratégies, les patients dont la statine initiale n’atteignait pas l’objectif bénéficiaient d’une escalade vers une statine de plus forte intensité, puis d’un ajout d’ézétimibe si l’objectif n’était toujours pas atteint.
Résultats
La stratégie guidée par l’apoB a produit la plus grande réduction des crises cardiaques et des AVC ainsi que le plus grand gain en santé de la population. Par rapport à la stratégie basée sur le non-HDL-C, le ciblage de l’apoB a permis de gagner 1 324 années de vie ajustées par la qualité (QALY) dans la population simulée, pour un coût supplémentaire de 40,2 millions de dollars, produisant un rapport coût-efficacité différentiel (ICER) de 30 300 dollars par QALY.
Le seuil standard de rentabilité aux États-Unis est de 120 000 dollars par QALY. À ce seuil, la stratégie apoB était optimale dans 65 % des analyses de sensibilité probabilistes, contre 25 % pour le non-HDL-C.
La stratégie non-HDL-C a quant à elle dominé le LDL-C : elle était à la fois moins coûteuse et plus efficace que le ciblage du cholestérol LDL standard, économisant 2,1 millions de dollars dans la population tout en gagnant 965 QALY.
Pourquoi cela importe pour les cliniciens
La mesure du cholestérol LDL est peu coûteuse, généralement incluse dans un bilan lipidique standard coûtant entre 10 et 30 dollars. Le test apoB est plus cher, généralement entre 20 et 60 dollars. Le coût absolu plus élevé de la stratégie apoB dans la simulation ne reflète pas le dosage lui-même mais l’espérance de vie plus longue et la durée de traitement prolongée chez les patients dont le risque cardiovasculaire est mieux identifié et pris en charge.
L’argument en faveur du passage à l’apoB repose sur le principe que ce qui compte pour l’athérosclérose est le nombre de particules athérogènes, et non la masse de cholestérol qu’elles transportent. Il ne s’agit pas d’une découverte scientifique nouvelle : la communauté de la lipidologie en débat depuis des années. Ce que l’étude JAMA apporte est une analyse coût-efficacité spécifique à la prévention primaire dans le système de soins américain, utilisant les prix contemporains des médicaments.
Limites
Il s’agit d’une simulation informatique, et non d’un essai randomisé. Le modèle suppose que le traitement visant des niveaux d’apoB plus bas se traduit par une réduction proportionnelle du risque, ce qui est soutenu par les données d’essais cliniques mais n’a pas été spécifiquement testé dans un essai comparant directement la thérapie guidée par l’apoB à celle guidée par le LDL-C.
La simulation utilise également des données de coûts qui pourraient ne pas refléter tous les contextes cliniques. L’ICER de 30 300 dollars par QALY est favorable selon les normes américaines, mais le coût supplémentaire du test apoB, et la question de sa prise en charge par les assureurs, reste un obstacle pratique.
L’étude a été financée par une American Heart Association Career Development Award (24CDA1274989) et dirigée par Kohli-Lynch, avec comme co-auteurs Samuel Luebbe, Allan D. Sniderman (Université McGill), Andrew E. Moran (Université Columbia) et John T. Wilkins (Northwestern).
Traduit par Lydie