El ictus lacunar representa aproximadamente uno de cada cuatro ictus isquémicos, unos 35.000 casos al año solo en el Reino Unido. Estos pequeños infartos cerebrales profundos se tratan habitualmente con fármacos antiagregantes plaquetarios como la aspirina y el clopidogrel, bajo el supuesto de que están causados por la misma acumulación de placa aterosclerótica que provoca otros tipos de ictus.
Ese supuesto podría ser erróneo.
Un estudio publicado en Circulation por investigadores de la Universidad de Edimburgo revela que el ictus lacunar no está causado por el estrechamiento de las grandes arterias que irrigan el cerebro, sino por una enfermedad intrínseca de los vasos sanguíneos más pequeños del cerebro, concretamente una afección denominada dolicoectasia, en la que los diminutos vasos se ensanchan, alargan y tortuosan de forma anómala.
Este hallazgo explica por qué los antiagregantes plaquetarios han sido en gran medida ineficaces para prevenir los ictus lacunares recurrentes, y apunta a la necesidad de estrategias terapéuticas completamente diferentes.
El estudio
El equipo de investigación, dirigido por la profesora Joanna Wardlaw en el Centro de Ciencias Clínicas del Cerebro de la Universidad de Edimburgo, estudió a 229 pacientes con ictus leve (edad media 65,9 años), de los cuales 131 habían sufrido un ictus lacunar y el resto otros tipos de ictus leve. Todos los pacientes se sometieron a pruebas de imagen cerebral detalladas para medir el diámetro y el estado de las arterias cerebrales, tanto grandes como pequeñas.
El cuadro convencional predice que el ictus lacunar debería asociarse a estenosis de grandes arterias, un estrechamiento de al menos el 50%. Pero los datos mostraron lo contrario: los pacientes con estenosis de grandes arterias tenían menor probabilidad de sufrir un ictus lacunar (odds ratio 0,49), lo que significa que la estenosis no era un factor de riesgo.
Por el contrario, el predictor más fuerte fue la dolicoectasia de la arteria basilar, o BADE, un ensanchamiento anómalo de la arteria basilar, el principal vaso que irriga la parte posterior del cerebro. Los pacientes con BADE tenían más de cuatro veces más probabilidades de sufrir un ictus lacunar (odds ratio 4,67), y más del doble de probabilidades de desarrollar nuevos ictus «silentes» (odds ratio 2,29) y progresión del daño en la sustancia blanca durante un año.
Más de uno de cada cuatro participantes desarrolló nuevos ictus silentes durante el estudio a pesar de recibir el tratamiento antiagregante preventivo estándar.
Un mecanismo patológico diferente
Los resultados apuntan a lo que los autores denominan «desorganización arteriolar segmentaria», una enfermedad estructural intrínseca de los microvasos cerebrales, no un problema de obstrucción por un coágulo en una arteria estrechada.
«Este estudio proporciona pruebas sólidas de que el ictus lacunar no está causado por la obstrucción grasa de las arterias grandes, sino por una enfermedad de los vasos pequeños dentro del propio cerebro», declaró Wardlaw. «Reconocer esta distinción es crucial, porque explica por qué los tratamientos convencionales como los antiagregantes plaquetarios no son tan eficaces para este tipo de ictus y pone de manifiesto la urgente necesidad de desarrollar nuevas terapias que se dirijan al daño microvascular subyacente.»
El mecanismo parece implicar la degradación de la integridad estructural de las paredes de los vasos pequeños , el mismo proceso que, a mayor escala, produce un ensanchamiento similar a un aneurisma en la arteria basilar. Los microvasos se vuelven desorganizados, permeables e incapaces de regular adecuadamente el flujo sanguíneo hacia las estructuras cerebrales profundas que irrigan.
Próximos pasos
Ya está en marcha un ensayo clínico. El LACunar Intervention Trial 3 (LACI-3) está probando dos fármacos que actúan directamente sobre la función de los vasos pequeños: cilostazol, un inhibidor de la fosfodiesterasa III que dilata los vasos sanguíneos, y mononitrato de isosorbida, un vasodilatador nitrato. El objetivo es proteger el cerebro, reducir el ictus recurrente y prevenir el deterioro cognitivo y la demencia que a menudo siguen a los ictus lacunares.
«Estos hallazgos respaldan una patología microvascular intrínseca no ateromatosa como mecanismo principal del ictus lacunar y la enfermedad de pequeño vaso cerebral», escribieron los autores. «Se justifican estrategias diagnósticas y terapéuticas específicas del mecanismo.»
Para las aproximadamente 35.000 personas que sufren un ictus lacunar cada año solo en el Reino Unido, y los millones más que viven con el riesgo de deterioro cognitivo por enfermedad silente de pequeño vaso, esta reformulación de la causa subyacente podría cambiar eventualmente la forma en que son diagnosticados y tratados.
Maeva May, directora de Políticas de la Stroke Association, señaló el contexto más amplio: «La investigación sobre el ictus está crónicamente infrafinanciada, con menos del 1% del gasto total en investigación del Reino Unido destinado a esta enfermedad. Sin embargo, estos hallazgos ilustran el valor de la investigación y su potencial para cambiar la vida de los pacientes con ictus.»
Traducido por Alessandra