Les AVC lacunaires représentent environ un quart de tous les AVC ischémiques, soit environ 35 000 cas par an rien qu’au Royaume-Uni. Ces petits infarctus cérébraux profonds sont systématiquement traités par des antiplaquettaires tels que l’aspirine et le clopidogrel, partant du principe qu’ils sont causés par la même accumulation de plaques d’athérosclérose que les autres types d’AVC.
Cette hypothèse est peut-être erronée.
Une étude publiée dans Circulation par des chercheurs de l’Université d’Édimbourg révèle que l’AVC lacunaire n’est pas causé par un rétrécissement des grosses artères irriguant le cerveau, mais par une maladie intrinsèque des plus petits vaisseaux sanguins du cerveau , plus précisément une affection appelée dolichoectasie, dans laquelle les minuscules vaisseaux deviennent anormalement élargis, allongés et tortueux.
Cette découverte explique pourquoi les antiplaquettaires ont été largement inefficaces pour prévenir les récidives d’AVC lacunaires et indique la nécessité de stratégies thérapeutiques totalement différentes.
L’étude
L’équipe de recherche, dirigée par la professeure Joanna Wardlaw au Centre des sciences cliniques du cerveau de l’Université d’Édimbourg, a étudié 229 patients victimes d’un AVC léger (âge moyen 65,9 ans), dont 131 avaient subi un AVC lacunaire et les autres d’autres types d’AVC légers. Tous les patients ont bénéficié d’une imagerie cérébrale détaillée pour mesurer le diamètre et l’état des artères cérébrales, tant grandes que petites.
Le schéma conventionnel prédit que l’AVC lacunaire devrait être associé à une sténose des grosses artères, un rétrécissement d’au moins 50 %. Mais les données ont montré le contraire : les patients présentant une sténose des grosses artères avaient un risque plus faible d’AVC lacunaire (odds ratio 0,49), ce qui signifie que la sténose n’était pas un facteur de risque.
Au contraire, le facteur prédictif le plus fort était la dolichoectasie de l’artère basilaire, ou BADE, un élargissement anormal de l’artère basilaire, le principal vaisseau irriguant l’arrière du cerveau. Les patients atteints de BADE étaient plus de quatre fois plus susceptibles de subir un AVC lacunaire (odds ratio 4,67), et plus de deux fois plus susceptibles de développer de nouveaux AVC « silencieux » (odds ratio 2,29) et une progression des lésions de la substance blanche sur un an.
Plus d’un participant sur quatre a développé de nouveaux AVC silencieux pendant l’étude malgré un traitement antiplaquettaire préventif standard.
Un mécanisme pathologique différent
Les résultats pointent vers ce que les auteurs appellent une « désorganisation artériolaire segmentaire », une maladie structurale intrinsèque des microvaisseaux cérébraux, et non un problème d’obstruction par un caillot dans une artère rétrécie.
« Cette étude apporte des preuves solides que l’AVC lacunaire n’est pas causé par un blocage graisseux des grosses artères, mais par une maladie des petits vaisseaux à l’intérieur même du cerveau », a déclaré Wardlaw. « Reconnaître cette distinction est crucial, car elle explique pourquoi les traitements conventionnels comme les antiplaquettaires ne sont pas aussi efficaces pour ce type d’AVC et souligne le besoin urgent de développer de nouvelles thérapies ciblant les lésions microvasculaires sous-jacentes. »
Le mécanisme semble impliquer la dégradation de l’intégrité structurale des parois des petits vaisseaux , le même processus qui, à plus grande échelle, produit un élargissement de type anévrismal dans l’artère basilaire. Les microvaisseaux deviennent désorganisés, perméables et incapables de réguler correctement le flux sanguin vers les structures cérébrales profondes qu’ils irriguent.
Et après ?
Un essai clinique est déjà en cours. L’essai LACunar Intervention Trial 3 (LACI-3) teste deux médicaments qui ciblent directement la fonction des petits vaisseaux sanguins : le cilostazol, un inhibiteur de la phosphodiestérase III qui dilate les vaisseaux sanguins, et le mononitrate d’isosorbide, un vasodilatateur nitré. L’objectif est de protéger le cerveau, de réduire les récidives d’AVC et de prévenir le déclin cognitif et la démence qui suivent souvent les AVC lacunaires.
« Ces résultats confirment une pathologie microvasculaire intrinsèque non athéromateuse comme mécanisme principal de l’AVC lacunaire et de la maladie des petits vaisseaux cérébraux », ont écrit les auteurs. « Des stratégies diagnostiques et thérapeutiques spécifiques au mécanisme sont justifiées. »
Pour les quelque 35 000 personnes victimes d’un AVC lacunaire chaque année rien qu’au Royaume-Uni, et pour les millions d’autres qui vivent avec le risque de déclin cognitif dû à la maladie silencieuse des petits vaisseaux, cette remise en question de la cause sous-jacente pourrait à terme modifier leur diagnostic et leur prise en charge.
Maeva May, directrice des politiques à la Stroke Association, a souligné le contexte plus large : « La recherche sur les AVC est chroniquement sous-financée, avec moins de 1 % du budget total de la recherche au Royaume-Uni consacré à cette pathologie. Pourtant, ces résultats illustrent la valeur de la recherche et son potentiel à changer la vie des patients victimes d’AVC. »
Traduit par Lydie